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Die Telemedizin-Falle Krankenkasse lässt Patienten im Stich

Legende: Video Die Telemedizin-Falle: Krankenkasse lässt Patienten im Stich abspielen. Laufzeit 05:57 Minuten.
Aus Kassensturz vom 22.05.2018.

Das Wichtigste in Kürze

  • Ein chronisch kranker Patient bezieht seit Jahren ein gut wirksames Medikament gegen Schuppenflechten.
  • Nach dem Wechsel zum Telemedizin-Modell von Sanagate vergisst er ein Mal, den Medikamentenbezug zu melden.
  • Die teuren Folgen: Der Patient soll die Arztrechnung von über 5500 Franken selber berappen.
  • Eine Umfrage von «Kassensturz» bei den grösseren Versicherern zeigt: Längst nicht alle sind so rigoros.

Jahrelang litt Michele C. an einer grossflächigen Schuppenflechte. Ein grosser Teil seines Körpers war betroffen, entzündet und juckte stark. Erleichterung brachte ihm das Medikament Remicade, welches er regelmässig per Infusion verabreicht bekommt. Der Ausschlag ist mittlerweile fast komplett verschwunden. Für Michele C. bedeutet das neue Lebensqualität: «Ich kann mich wieder freier bewegen, ohne dass ich das Gefühl habe, die Leute starren mich an wegen meiner roten Haut.»

Schuppenflechte auf dem Rücken.
Legende: Vor der Behandlung mit Remicade litt Michele C. stark an dem juckenden Ausschlag. SRF

Einmal vergessen, rigoros bestraft

Die Krankheit und der damit verbundene Stress schienen überwunden. Doch dann wechselt Michele C. zur Krankenkasse Sanagate. Er will mit dem günstigeren Telemedizin-Modell Sanacall Geld sparen. Voraussetzung für dieses kostengünstige Modell: Er muss vor jedem Arztbesuch im telemedizinischen Zentrum Medgate anrufen.

Medgate übernimmt für 25 Krankenkassen den telemedizinischen Dienst. Hier hätte Michele C. anrufen müssen, um grünes Licht und ein Zeitfenster für die Behandlung zu erhalten. Doch da dieses Modell neu für ihn ist, vergisst er den Telefonanruf. Und wird dafür gehörig bestraft – mit einer Rechnung über 5500 Franken. Michele C. ist über dieses harte Vorgehen sehr erstaunt: «Ich könnte Sanagate verstehen, wenn ich mehrmals vergessen hätte, anzurufen. Das ist jedoch nur einmal passiert. Da sollte man doch eine zweite Chance bekommen.»

Die meisten Kassen zeigen sich kulant

Ein Telefon vergessen und schon muss der Patient die Arztkosten selber bezahlen. Sind alle Krankenkassen so gnadenlos? «Kassensturz» vergleicht die Praxis der grössten Versicherer für Telemedizin- und Hausarzt-Modelle.

Besonders strikt gehen Sanagate und Assura vor. Bereits beim ersten Regelverstoss wird die Kostenübernahme gestrichen. Nicht ganz so, aber auch streng handelt Atupri. Sie stuft ihre Kunden schon bei einem ersten Regelverstoss in das teurere Standardmodell zurück.

Tabelle
Legende: Diese drei Kassen reagieren besonders streng gegen Regelverstösse. SRF

Die Mehrheit der angefragten Kassen ist jedoch kulanter. Beim ersten Regelverstoss mahnen sie ihre Kunden, übernehmen aber die Behandlungskosten. Bei wiederholten Verstössen stufen sie die Versicherten in die Standard-Grundversicherung zurück.

Wir verlangen, dass uns die Versicherten vor jedem Arztbesuch anrufen. Das hat Herr C. nicht gemacht, darum können wir die Kosten nicht übernehmen.
Autor: Christina WettsteinCSS

Sanagate übernimmt einen Teil der Kosten

Bei einer anderen Krankenkasse hätte Michele C. nicht so teuer für sein Versäumnis bezahlt.

«Kassensturz» möchte wissen, warum Sanagate die Behandlungskosten von Michele C. ablehnt und fragt bei der CSS, der Muttergesellschaft von Sanagte nach. Pressesprecherin Christina Wettstein erklärt: «Sanagate ist ein Online-Versicherer mit schlanken Strukturen, welche zu günstigeren Prämien führen. Damit wir diese auch in Zukunft anbieten können, verlangen wir, dass uns die Versicherten vor jedem Arztbesuch anrufen. Das hat Herr C. nicht gemacht, darum können wir die Kosten nicht übernehmen.» Trotzdem komme man ihm entgegen und übernehme rund die Hälfte der Rechnung. «Obwohl wir das nicht müssten», betont Christina Wettstein.

Für Michele C., der mit einem schmalen Monats-Budget auskommen muss, sind jedoch auch die 2500 Franken viel Geld: «Ich musste diesen Betrag ausleihen. So etwas wirft mich aus der Bahn.» Ein grosses Lehrgeld für einen vergessenen Telefonanruf.

So reagieren andere Krankenkassen auf Regel-Verstösse


Verstoss bei Telmed-ModellVerstoss bei Hausarzt-Modell
Agrisano
(kein Telmeld-Modell)
Ab 2. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
Helsana
Ab 2. Verstoss Rückstufung in StandardmodellAb 2. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
KPTAb 2. Verstoss Rückstufung in StandardmodellAb 2. Verstoss Kürzung der Leistung um 50 Prozent
ÖKKAb 2. Verstoss Rückstufung in StandardmodellAb 2. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
SwicaAb 2. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
Ab 2. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
VisanaAb 2. Verstoss keine KostenübernahmeAb 2. Verstoss keine Kostenübernahme
CSSAb 2. Verstoss nur teilweise Kostenübernahme
Ab 2. Verstoss nur teilweise Kostenübernahme
Concordia
(kein Telmeld-Modell)Ab 3. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
EGKAb 3. Verstoss Rückstufung in StandardmodellAb 3. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
Groupe Mutuel
Ab 3. Verstoss Rückstufung in StandardmodellAb 3. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
SanitasAb 3. Verstoss Rückstufung in Standardmodell

Ab 3. Verstoss Rückstufung in Standardmodell
SympanyAb 3. Verstoss keine Kostenübernahme bzw. Rückstufung in Standardmodell
Ab 3. Verstoss keine Kostenübernahme bzw. Rückstufung in Standardmodell

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32 Kommentare

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  • Kommentar von Nicola Harrison (Nicola Harrison)
    Wir sind auf der Falschen Spur; Krankheiten sind Symptome eines gestörten Milieus und teure Medikamente lösen nicht die Ursache, sondern treiben höchstens die Wirtschaft an. Die Heilung liegt in der Prävention von Symptome mit was wir essen, trinken, denken und tun. Also schieben wir die Symptome nicht vor uns her, sondern beseitigen diese durch Bildung und nicht Medikamente.
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  • Kommentar von Erich Singer (liliput)
    Ich frage mich grundsätzlich was dieser Anruf vor einem Arztbesuch soll? Ist mir schleierhaft was die Kasse damit bezweckt. Oder hofft die Kasse das möglichst Viele den Anruf verpassen damit man dann ja nicht bezahlen muss? Ist eine sehr fiese Masche!!
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    1. Antwort von Michel Koller (Mica)
      Schade, dass sich die Menschen kaum mehr Mühe geben, sich über etwas zu informieren. Die Idee ist grundsätzlich gut und kann Kosten reduzieren. Ich breche mal mit meinem üblichen Vorgehen und poste einen Link für Interessierte. https://blog.css.ch/de/gut-versichert/krankheit-und-unfall/hinter-den-kulissen-von-medgate/
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    2. Antwort von Werner Caviezel (Angemeldet)
      Grundsätzlich ist schon nachvollziehbar was so ein Anruf soll: unnötige Arztbesuche wegen Bagatellen verhindern die sich auch mit Telefonberatung regeln liessen. Das verstehe ich schon nur macht das bei Chrnonischkranken wie in diesem Fall keinen Sinn.
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  • Kommentar von Kurt Häfliger (kurto1956)
    Vor allem der Wildwuchs in den versteckten und subtilen AGB-Formulierungen müsste endlich von Gesetzes wegen verboten werden. Als jahrelanger chronischer Rückenpatient wurde ich aufgrund eines nachgewiesenen und zugegebenen administrativen Ärztefehlers in der HMO-Praxis von der atupri in die Grundversicherung zurückversetzt. Ich hätte wieder telefonieren müssen trotz laufender Behandlung!? Obwohl der Sachverhalt von den Ombudsstellen klar bestätigt wurde, hätte nur eine Klage etwas gebracht!!!
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