Zum Inhalt springen

Wirtschaft Big Data gegen Betrug: Krankenkassen und Suva sparen Milliarden

Bislang prüften Kranken- und Unfallversicherer die Arzt- und Spitalrechnungen auf Medikamentenpreise und Tarife. Jetzt arbeitet die Suva mit einer neuen Software. Sie analysiert aus Millionen von Daten den typischen Verlauf medizinischer Fälle. Weicht ein Fall davon ab, schlägt das System Alarm.

Rettungswagen
Legende: Wie ein medizinischer Fall verläuft, lässt sich durch Big Data in Regeln übersetzen. So arbeitet die neue Software. SRF

Wie kontrolliert man 6 Millionen Arzt- und Spitalrechnungen jährlich, umgerechnet 30‘000 täglich? Manuell ein Ding der Unmöglichkeit. Deshalb greifen Krankenkassen wie die Luzerner Concordia auf eine spezielle Kontrollsoftware zurück. Diese elektronischen Fahnder im Datenmeer der Spital- und Arztrechnungen scannen die Rechnungen auf formale Richtigkeit: Gibt es die abgerechnete Leistung? Wurden die richtigen Medikamentenpreise eingesetzt, Tarife und Verträge eingehalten? Mit dieser Kontrollsoftware spart die Concordia heute 240 Millionen Franken.

Treibende Kraft hinter der Entwicklung der elektronischen Rechnungskontrolle ist die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Suva. Sie arbeitet mit Krankenkassen wie der Concordia eng zusammen. Für Suva-Strategiemanager Rolf Schmidiger stösst die bestehende Software allerdings an ihre Grenzen: «Die Systeme sind ausgereizt, die Regeln bekannt und Spitäler und Ärzte wissen was geprüft wird.»

Das Zauberwort heisst «Big Data»

Deshalb geht Suva-Manager Rolf Schmidiger jetzt einen Schritt weiter und lässt die Kontrollsoftware weiterentwickeln. Sie analysiert den Verlauf ganzer medizinischer Fälle . «Wir haben beispielsweise 50‘000 Knieverletzungen im Jahr. Deren Therapie verläuft immer ähnlich. Meldet jemand eine Knieverletzung, die nicht in dieses Muster passt, so wird diese Rechnung genauer unter die Lupe genommen»

Legende: Video Rolf Schmidiger zu Datenschutz-Fragen abspielen. Laufzeit 0:23 Minuten.
Vom 08.06.2015.

Zu den medizinischen Leistungen bei einer Knieverletzung gehören beispielsweise Röntgen, Thrombose- und Schmerzmittel. Verrechnet ein Leistungserbringer auch ein Blutdruck- oder Herzmedikament, so schlägt das Kontrollprogramm Alarm. Die Rechnung wird genauer geprüft und allenfalls an Arzt oder Spital zurückgewiesen. Das Zauberwort heisst «Big Data»: Die Wissenschaft, mit der man aus Millionen von Daten neue Erkenntnisse gewinnt.

Legende: Video Felix Musterle erklärt die Software abspielen. Laufzeit 0:40 Minuten.
Vom 08.06.2015.

Datenschutz-Bedenken hat Rolf Schmidiger keine: Alle Daten, die den Patienten identifizierten, seien nicht relevant. Er sagt: «Die Muster, die wir generieren, sind eine anonymisierte Modellvorstellung, was bei bestimmten Verletzungsarten an Therapie-Verhalten passiert.»

Die Zürcher Informatikfirma Elca programmiert die neue Kontrollsoftware im Auftrag der Suva. Mit 700 Mitarbeitern zählt die Elca zu den Grossen im Schweizer Softwaregeschäft. «Das System ist vor allem darauf optimiert, Abrechnungen zu erkennen, die falsch sind», sagt Felix Musterle. Er leitet die Abteilung Gesundheit und Versicherungen der Elca und ortet dank der Kontrollsoftware ein grosses Einspar-Potenzial.

Zukunftsangst Cyberkriminalität

Das Projekt läuft unter dem Stichwort «Fraud Detection», also Betrugserkennung. Bei der Krankenkasse Concordia läuft ein Pilotversuch mit der neuen Software. Ab 2016 soll sie routinemässig sämtliche Abrechnungen durchleuchten.

Für Jürg Vontobel, Mitglied der Geschäftsleitung, geht es um weit mehr als fehlerhafte Abrechnungen. In Zukunft werde das Thema Cyberkriminalität für das Gesundheitswesen eine grosse Herausforderung sein: «Allein letztes Jahr haben die Krankenkassen 30 Milliarden Franken bezahlt für medizinische Behandlungen. Das wird zwangsläufig Betrüger, bis hin zu organisierter Kriminalität, auf den Plan rufen.»

Laut Jürg Vontobel sparen die Krankenversicherer dank bestehender Kontrollsoftware 3,5 Milliarden Franken. Ihre Weiterentwicklung werde diese Summe um mindestens weitere 200 Millionen Franken erhöhen.

Rechnungen fotografieren

Das Informatik-Unternehmen Elca erarbeitet für die Schweizerische Unfallversicherungsanstalt Suva eine App für das Handy. Rechnungsempfänger werden Arzt- und Spital-Rechnungen fotografieren können, die App wird die Daten in verständliche und lesbare Informationen übersetzen.

8 Kommentare

Navigation aufklappen Navigation zuklappen

Sie sind angemeldet als Who ? (whoareyou) (abmelden)

Kommentarfunktion deaktiviert

Uns ist es wichtig, Kommentare möglichst schnell zu sichten und freizugeben. Deshalb ist das Kommentieren bei älteren Artikeln und Sendungen nicht mehr möglich.

  • Kommentar von Frank Humbel, 5723 Teufenthal
    Ich hoffe, dass sich sich diese neue Software bewährt und dann auch von weiteren Versicherern übernommen wird. Da liegt sicher noch viel Einsparpotzenzial brach, nicht nur gegen Betrug. Es kommt z. B. immer wieder vor, dass Leistungserbringer eine zusätzliche Untersuchung anordnen - oft übrigens auf Wunsch der Patienten - die gar nichts mit der eigentlichen Erkrankung zu tun hat. Gegen solche Auswüchse geht man am besten mit einer systematischen und automatisierten Überprüfung vor.
    Ablehnen den Kommentar ablehnen
  • Kommentar von Chris Huber, Zürich
    Das Kontrollsystem wird etwas irreführend dargestellt. Zum einen wird den Leistungserbringern unterstellt, dass sie zu 10% missbräuchlich abrechnen würden. Zum anderen werden die Kosten nicht eingespart, sondern lediglich von der Kasse auf den Patienten übertragen. Wer bei so einer Kasse angemeldet ist, kann davon ausgehen, dass er höhere Kosten hat, falls sein Behandlungsablauf nicht dem durchschnittlichen Ablauf entspricht.
    Ablehnen den Kommentar ablehnen
  • Kommentar von Beat Gurzeler, Winterthur
    Das das bestehend Kontrollsystem schon mehrere 100 Millionen aufdeckt ist schon beachtlich , wenn jetzt alle mitmachen würden das wäre fast das Paradies. In eigener Sache, ich verbrachte 2007 - 2009 ( ca. 2 Jahre ) , die Krankenkasse Helsana bezahlte anstandlos sämtliche Rechnungen, nachgefragt warum das so sei, nicht die Spur. Ich kann mir vorstellen das da eine entsprechende Summe bezahlt wurde die nicht nötig gewesen wäre. Punkt Basta, wer es nicht glaubt kann sich bei melden.
    Ablehnen den Kommentar ablehnen