Entscheidet die Krankenkasse, welche Behandlung die richtige ist?

«Espresso»-Hörer Bruno Schneider musste sich eine Zyste aus dem Kiefer operieren lassen. Weil seine Krankenkasse der Meinung ist, die Operation sei «nicht wirtschaftlich», soll der Familienvater die Spitalrechnung von über 11'000 Franken selber bezahlen. Ein Albtraum.

Röntgenaufnahme eines Kiefers

Bildlegende: Die Kiefer-OP auch günstiger gegangen, findet die Krankenkasse. Colourbox

Angefangen hat Bruno Schneiders Albtraum mit Zahnschmerzen. Als die Schmerzen schlimmer werden, geht der 36jährige Konstrukteur zur Zahnärztin. Diese stellt fest: In Bruno Schneiders Kiefer hat es eine Zyste. Sie schickt ihn zu einer Kieferchirurgin. Diese will die Zyste herausoperieren. Bruno Schneider liegt betäubt auf dem Stuhl. Doch mitten im Eingriff sieht die Chirurgin, dass die Zyste grösser ist, als befürchtet. Sie bricht die Operation ab und überweist Bruno Schneider ins Spital. Dort soll erst die Zyste entfernt und dann das Loch im Kiefer mit Knochen aus dem Becken aufgefüllt werden. Bruno Schneider wird nervös.

«Wir zahlen nicht - die Behandlung war unnötig»

«Als ich zur Ärztin ging, dachte ich, am nächsten Tag sei ich wieder im Büro. Und dann so etwas.» Schneider ist nach der Operation einen Monat lang arbeitsunfähig. Als er im August zur letzten Nachkontrolle geht, ist er erleichtert. Alles vorbei, denkt er sich. Doch der wahre Albtraum für Bruno Schneider hat noch nicht einmal begonnen.

Wenige Tage später bekommt er einen Brief von der Sanagate, seiner Krankenkasse. «Man schrieb mir, die Beckenknochentransplantation sei unnötig gewesen. Deshalb würden nur die Kosten für die ambulante Behandlung übernommen». Bruno Schneider versteht nur noch Bahnhof. Seine Ärztin habe ihm erklärt, solche Behandlungen würden normalerweise bezahlt. Es handle sich um eine Standardbehandlung. Noch nie hätte sie irgendwelche Probleme mit einer Krankenkasse gehabt. Und auch als Bruno Schneider die Sanagate telefonisch informiert, dass er ins Spital müsse, habe ihn die Mitarbeiterin nicht darauf hingewiesen, dass die Behandlung nicht bezahlt würde.

Das Gesetz nimmt keine Rücksicht auf Patienten

Schneider wehrt sich. Schreibt der Sanagate einen Brief. Auch seine Ärztin erklärt der Versicherung, weshalb diese Behandlung ihrer Meinung nach die einzig richtige war. Ohne Erfolg. Die Sanagate lässt sich nicht umstimmen.

Tatsächlich muss eine Krankenkasse nur die billigste Variante bezahlen, wenn es bei einer Behandlung verschiedene Möglichkeiten gibt. Selbst dann, wenn die billigere Behandlung riskanter und der Patient länger arbeitsfähig ist. Das bestätigt Christoph Zenger, Gesundheitsrechtsspezialist von der Universität Bern: «Eine Behandlung muss laut Gesetz nur für die Krankenkasse wirtschaftlich sein. Das gilt auch dann, wenn dies höhere volkswirtschaftliche Kosten nach sich zieht.»

Kassen machen immer mehr Druck auf Ärzte

Welche Behandlung für einen Patienten aber die richtige ist und welche Risiken ihm zugemutet werden können, darüber sind sich häufig nicht einmal die Fachleute einig. Einig sind sie sich aber darüber, dass die Kassen immer mehr Druck auf die Ärzte ausüben. Robert Weber ist Vizepräsident der Schweizerischen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Ihn stört, dass sich die Kassen immer mehr in die Arbeit der Ärzte einmischen. «Wir müssen heute unseren Patienten erklären, dass es vielleicht eine Behandlungsmöglichkeit gäbe, mit der es ihm besser ginge, diese aber von der Kasse nicht übernommen wird.»

Weber schlägt deshalb vor, dass unabhängige Fachleute über eine Behandlung entscheiden sollen und nicht die Vertrauensärzte der Kassen. Das wäre seiner Meinung nach für alle Seiten die beste Lösung.

Immer schriftliche Kostengutsprache verlangen

«Espresso»-Hörer Bruno Schneider hat in der Zwischenzeit seine Unterlagen der Schweizer Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie zukommen lassen. Wenn diese Spezialisten zur Überzeugung kommen, die Behandlung mit Transplantation sei medizinisch notwendig gewesen, will er den Entscheid seiner Krankenkasse anfechten.

Die Sanagate ist nach wie vor überzeugt davon, die Zyste hätte auch ambulant entfernt werden können. Ohne Knochentransplantation. Zudem schreibt die Sanagate in ihrer Stellungnahme, sie hätte Bruno Schneider keine schriftliche Kostengutsprache erteilt. Aus diesem Grund entfalle eine Zahlungspflicht.

Wie auch immer: So etwas wird Bruno Schneider nie wieder passieren. In Zukunft wird er immer auf einer schriftlichen Kostengutsprache beharren.