Teure Fallpauschalen: So können Spitäler tricksen

Das sogenannte Fallpauschalensystem sollte mehr Transparenz und tiefere Kosten bringen. «Kassensturz» deckt nun auf: Spitäler können dank des neuen Tarifsystems mit einfachen Tricks Rechnungen zu ihren Gunsten optimieren. Eine erste Bilanz zeigt: Die Spitalkosten steigen massiv.

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Fallpauschalen: So können Spitäler tricksen

13 min, aus Kassensturz vom 10.6.2014

Vor zwei Jahren wurde das Fallpauschalensystem DRG (Diagnosis Related Groups) eingeführt. Die Versprechen waren gross: Spitalleistungen würden gesamtschweizerisch vereinheitlicht. Mit einer Abrechnung pro Fall liessen sich die Leistungen vergleichen, das System bringe Transparenz und somit könne Geld gespart werden. Hiess es.

Stichproben zeigen immense Verrechnungsfehler

Doch nun zeigt sich, das neue Fallpauschalen-System hat enorme Mängel. Ein Hauptproblem: Der neue Tarif lässt Interpretationsspielraum zu, eine identische Krankengeschichte kann unterschiedlich ausgelegt werden. Das belegt auch ein Rechnungs-Check des Krankenkassenverbandes Santésuisse, der «Kassensturz» vorliegt. Er liess 40 Krankengeschichten von unabhängigen Codierern nochmals rechnen. Die Kontrolle zeigte zum Teil grosse Abweichungen vom ursprünglichen Rechnungsbetrag. So stellte ein Spital zum Beispiel eine Rechnung von 41‘412 Franken aus. Bei der Neuberechnung schrumpfte der Betrag auf 7200 Franken. Die Stichprobe ergab insgesamt eine Differenz von 150'000 Franken – zu Lasten der Krankenkassen.

Spitalkosten steigen mit Fallpauschalen

Urs Vogt, Projektleiter Tarifierung bei Santésuisse, sieht erhebliches Sparpotenzial: «Ich schätze, dass drei Prozent der Spitalrechnungen fehlerhaft sind. Das ist eine konservative Schätzung, aber man würde dort schon etwa 150 Millionen Franken pro Jahr einsparen.»

Das sieht nicht nach der angestrebten und versprochenen Senkung der Gesundheitskosten aus. Und tatsächlich: Exklusives Zahlenmaterial von Santésuisse zeigt: Bei der Einführung des DRG-Systems kam es zu einem enormen Kostenanstieg. Die Spitalkosten stiegen 2012 um 460 Millionen Franken.

Spitäler machen Patienten auf Papier kränker

Das kann mehrere Gründe haben, doch Erfahrungen aus dem Ausland zeigen, dass der Kostenanstieg kein Zufall ist. Denn das neue System verleitet die Spitäler, die Patienten auf dem Papier kränker zu machen.

Denn so fällt die Fallpauschale höher aus. Gesundheitsökonomen wie Stefan Felder von der Universität Basel stellen fest, dass genau dies passiert: «Die Kosten steigen im Durchschnitt. Das hat damit zu tun, dass die Spitäler ihre Möglichkeiten ausnützen.» Eine Auswertung der neusten Zahlen des Krankenkassenverbandes Santésuisse bestätigt tatsächlich: Der ausgewiesene Schweregrad der Krankheiten in den Spitälern stieg mit der Einführung des DRG-Systems um 3,4 Prozent.

Oft werden Rechnungen ohne böse Absicht falsch codiert und abgerechnet. Doch das neue Fallpauschalensystem macht auch Missbräuche möglich. «Kassensturz» zeigt anhand von drei Beispielen, wie die Spitäler eine Rechnung ohne Mehraufwand erhöhen können:

Grafik mit Patient im Bett und sechs Blutkonserven.

Bildlegende: Eine Blutkonserve macht 19'000 Franken aus. SRF

1. Eine Blutkonserve für 19'000 Franken

Ein Patient braucht bei einer Operation insgesamt fünf Beutel Blut. Für die ganze Behandlung darf das Spital 14‘000 Franken verrechnen. Bekommt der Patient nur einen einzigen Beutel mehr, fällt die Behandlung in eine medizinisch aufwändigere Kategorie. Das Spital darf deshalb 33‘000 Franken verrechnen. Ein Blutbeutel, der eigentlich 250 Franken kostet, beschert dem Spital Mehreinnahmen von 19‘000 Franken.

Grafik mit Mann mit blauem Auge.

Bildlegende: Schädel oder Kiefer? Je nach Codierung kann das Spital für einen Jochbeinbruch mehr kassieren. SRF

2. Beispiel Jochbeinbruch

Ein weiterer Beispiel: Ein Patient muss das gebrochene Jochbein operieren. Bezeichnet das Spital die Operation als «Eingriff am Schädel», kostet das 13‘500 Franken.

Codiert das Spital die identische Operation aber als «Eingriff am Kiefer», darf der Fall mit 20‘000 Franken verrechnet werden. 6‘500 Franken mehr für exakt dieselbe Behandlung.

Grafik mit Neugeborenem in einer Waage.

Bildlegende: Ein einziges Gramm kann bei Frühgeborenen die Kosten immens steigern. SRF

3. Frühgeborene: Das Zünglein an der Waage

Und noch eine Möglichkeit, den Tarif zu missbrauchen: Für ein Frühgeborenes, das 1500 Gramm wiegt, kann das Spital 76‘000 Franken verrechnen. Ist das Kind nur ein einziges Gramm leichter, fällt es in eine andere Berechnungs-Kategorie. Das Spital kann mit einem Schlag 118‘000 Franken kassieren. 42‘000 Franken mehr, obwohl ein Gramm Gewichtsunterschied bei der Behandlung keinen Unterschied macht. Erste Anzeichen bestehen, dass die Spitäler, genau das nutzen. Laut einer Studie hat sich die Zahl der Frühgeborenen, die leichter als 1500 Gramm sind, seit 2012 um fast 30 Prozent erhöht.

Software-Branche hilft beim «Optimieren»

Unterstützung bekommen die Spitäler von Software-Firmen. «Kassensturz»-Recherchen zeigen: Mit der Einführung des DRG-Systems ist eine neue Branche entstanden. Private Softwarefirmen haben sich darauf spezialisiert, Spitälern zu zeigen, wie sie ihren Erlös steigern können. Im Fachjargon heisst das «Optimierungen in der Codierung». Das ist ganz legal.

Die Bilanz nach zwei Jahren ist ernüchternd: Die Fallpauschalen bieten den Spitälern den Anreiz, Tarife zu optimieren, eine unabhängige Kontrolle fehlt bis heute. Mit dem neuen Spitaltarif wurde ein millionenteurer Verwaltungsmoloch geschaffen. Der Patient selber hat bislang nichts davon – ausser Mehrkosten.