Der schwierige Umgang mit dem Lebensende

Wenn die Spitzenmedizin keine Heilung mehr bringt, setzt die Palliativ Care ein – in speziellen Abteilungen wird das Leiden der Menschen gemildert. Eine der Vorzeigestationen für Palliativ Care ist jene des Berner Inselspitals. Doch die Abteilung macht Verlust – zwei Millionen Franken im Jahr.

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Sterben auf der Palliativ-Station

8:13 min, aus 10vor10 vom 30.3.2015

Das Palliativ-Zentrum des Berner Inselspitals gilt als eine der Vorzeigestationen in Sachen Palliative Care in der Schweiz. Die Station hat zehn Patientenbetten und betreut dort Menschen, für die es am Ende einer langen Krankheitsgeschichte keine Hoffnung auf Heilung mehr gibt.

Die Station des Inselspitals schreibt jedes Jahr zwei Millionen Franken Verlust. Das zeige exemplarisch, dass in Sachen Palliative Care noch ein weiter Weg zu gehen sei, wenn die Ziele des Bundesrats erreicht werden sollen, sagt der Ärztliche Leiter des Zentrums und Vorkämpfer von Palliative Care in der Schweiz, Steffen Eychmüller im Interview.

SRF: Herr Eychmüller, Ihre Abteilung macht zwei Millionen Verlust für 10 Betten. Was läuft da schief?

Die Patienten, die zu uns kommen, haben grösstenteils bereits eine lange Behandlung am Unispital hinter sich. Sie waren vorher im Notfall, vielleicht auf der Intensivstation oder auf einer Spezialabteilung – und dann landen sie bei uns. Seit die Fallpauschale eingeführt wurde, kann nur noch «pro Fall» abgerechnet werden. Das heisst: Es gibt pro Patient Pauschalbeträge orientiert an medizinischen Diagnosen.

Warum funktioniert die Fallpauschale im Fall der Palliativ-Medizin Ihrer Meinung nach nicht?

Auf der Palliativabteilung entstehend dadurch zwei Probleme. Wenn die Patienten schlussendlich zu uns verlegt werden, haben sie den für sie vorgesehenen Pauschalbetrag bereits verbraucht – das heisst, die längere Aufenthaltsdauer im Spital macht sie zu sogenannten «Outlayers» – also Patienten, die «zu lange» im Spital sind. Aber ein anderer Ort kann diese schwerkranken Menschen nicht aufnehmen. Die Folge: Das Spital macht Verlust.

Und das zweite Problem an dieser fallpauschalen Abrechnungsmethode?

Das zweite Problem ist die Vergütung nach medizinischen Diagnosen: Am Lebensende gibt es sehr viele Probleme, die eine Rolle spielen – von den Symptomen bis zum massiven Stress der Angehörigen. Diese Probleme sind im diagnose-ausgerichteten Vergütungssystem der Fallpauschalen sehr unzureichend abgedeckt. Und die Folge ist: Wir machen noch mehr Verluste.

Was müsste sich ändern?

Es bräuchte einen Konsens, dass eine Behandlung auf einer Akut-Palliativstation ein neues Vorgehen darstellt. Man müsste neu abrechnen können.

Der Bundesrat will, dass irgendwann jeder Mensch in der Schweiz Zugang zu Palliative Care hat. Hand aufs Herz: Bekommt heute jeder Patient die palliative Behandlung, die er bräuchte – oder sind wir weit davon entfernt?

Da gibt es noch mehrere Meilensteine zu bewältigen: Die Bevölkerung müsste sich für das Thema öffnen und sorgfältig mit dem Lebensende auseinandersetzen. Es muss das Bewusstsein dafür wachsen, dass man das Lebensende ebenso vorbereiten kann, wie wir das für den Lebensanfang selbstverständlich tun.

Und was müssen die Mediziner dafür tun?

Bisher sprechen die Mediziner die Frage ‹Was machen wir, wenn es schlechter geht?› viel zu selten aktiv an. Das müsste sich ändern.

Welche ökonomischen Anreize bräuchte es, dass die Palliative Care sich flächendeckend in der Schweiz ausbreitet?

In unserem ökonomisierten Gesundheitswesen muss diese Vorbereitung als wesentliche Leistung ebenso gut vergütet werden wie die Durchführung einer medizinisch-technischen oder medikamentösen Therapie – nur dann stimmt der Anreiz.

Was entgegen Sie denen, die sagen: Palliative Care kann man sich in der Schweiz gar nicht leisten?

Palliative Care macht ökonomisch nur Sinn, wenn man die volkswirtschaftliche Perspektive wählt – das heisst: den ganzen Kostenverlauf bis zum Tod überblickt. Nur dann ist ablesbar, was durch die Vorausplanung auch ökonomisch sinnvoll ist. Die Aufsplittung des Schweizerischen Gesundheitssystem – Spital, ambulante Behandlung und Langzeitpflege – ist für diese volkswirtschaftliche Sichtweise und entsprechende Anreize ungeeignet.

Wir der Bundesrat sein Ziel erreichen, dass Palliative Care für jeden in der Schweiz angeboten werden kann?

Der Bundesrat hat die Agenda 2020 für die Gesundheit definiert. De facto liest sich dies wie ein Manifest für die Palliative Care. So geht es also nur noch um die konkrete Umsetzung.

Bundesrat Alain Berset war ja selbst einen Tag auf ihrer Palliativstation. Wie haben Sie diesen Tag erlebt?

Wir haben ihn als sehr aufmerksamen Zuhörer und auch als Sympathisanten für unseren sehr patientenzentrierten Zugang erlebt. Neben einer intensiven Diskussionsrunde war offenbar für ihn die Direktbegegnung mit betroffenen Patienten und auch deren Angehörigen ein Indiz dafür, dass Palliative Care eigentlich ein gutes Modell für die Inhalte der Agenda 2020 des Bundesrats zur Gesundheitspolitik sein kann und sein sollte.

Wieso hat das Inselspital überhaupt eine Palliativ-Abteilung, wenn das Spital so viel Verlust damit macht?

Diese Frage müsste die Spitalleitung beantworten. Aus meiner Sicht: Das Inselspital hat sich auf einen Qualitätsweg gemacht, welcher für jede Behandlungsphase von der Heilung bis zur Begleitung am Lebensende die besten Inhalte definiert. Ans Universitätsspital kommen sehr viele Hilfesuchende und besonders auch Schwerkranke auf der Suche nach bester Unterstützung – so also auch für die letzten Monate, Wochen und Stunden. Es war also primär ein Entscheid für die Qualität. Man muss jedoch klar festhalten: Der Entscheid für Palliative Care wurde klar vor dem Wechsel auf das Fallpauschalen-System gemacht, welches sich dann für unseren Bereich als äusserst ungünstig herausstellte.

Wenn sich am Tarifsystem nichts ändert – besteht die Gefahr, dass es Ihre Palliativ-Abteilung irgendwann nicht mehr gibt?

Das ist klar zu befürchten. Kein auch noch so humanitär ausgerichtetes Spital oder eine andere Institution – beispielsweise auch im Bereich der spezialisierten Palliativ- Spitex – kann es sich leisten, langfristig Palliative Care, und hier besonders die spezialisierte Palliative Care quer zu subventionieren.

Kann Palliative Care denn überhaupt rentabel werden?

Es geht um eine andere Priorisierung der Ausgaben im Gesundheitswesen, und damit um klare politische Entscheide. Palliative Care wird nach der heutigen Vergütungslogik – und die wird auch weiter noch Bestand haben – auf betriebswirtschaftlicher Ebene immer Verlust machen. Es sei denn, man wertet sie auf aufgrund der sehr guten Daten zum volkswirtschaftlichen Nutzen.

Das Bundesamt für Gesundheit, das Palliative Care vorantreiben möchte, betont, mit Palliative Care könne man volkswirtschaftlich Kosten sparen. Ist das so?

Das haben verschiedene internationale Studien in der Tat gezeigt. Wenn wir zusammen mit den Patienten und Angehörigen das schwierige Thema ‹Was machen wir wenn…› aktiv ansprechen, und gleichzeitig die Möglichkeiten der Betreuung zuhause und besonders auch einen Notfallplan für mögliche Komplikationen machen, dann rücken die alleinigen Hoffnungen auf allerneueste, teilweise auch experimentelle diagnosespezifischen Massnahmen in den Hintergrund. Und auch für den Notfall gibt es ein anderes Szenario, als nur mit 144 in die Notfallaufnahme zu fahren.

Sind Sie als Palliativmediziner gegen eine hochtechnisierte Medizin am Lebensende?

Nicht prinzipiell. Ich will nicht gegen die Errungenschaften der Akutmedizin reden. Mir ist eine gute Kommunikation und Planung wichtig für das, was kommt. Wenn das stattfindet, gibt es am Lebensende viel weniger unvorhergesehene (und unnötige) Notfall-Hospitalisationen. In den letzten Wochen kommt es zu bis zu 75 Prozent weniger Notfall-Hospitalisationen. Auch werden weniger Eingriffe oder Therapien gemacht, die bei einem ohnehin schon geschwächten Körper teilweise sehr heftige und belastende Nebenwirkungen zeigen, welche ihrerseits wieder einen Langzeitaufenthalt im Spital zur Folge haben können. Durch aktive Vorausplanung spart man volkswirtschaftlich also sehr viel Geld.

Wie gross ist das Einsparpotenzial dank Palliative Care in den letzten Lebenswochen?

Modell-Projekte der Weltgesundheitsorganisation WHO gehen von Kosteneinsparungen in den letzten Lebenswochen von zwischen 30 und 50 Prozent aus.

Was soll mit dem eingesparten Geld geschehen?

Das Wichtige ist, dass zumindest ein Teil des Gesparten dann auch in die Dienste der Palliative Care investiert wird. Das Geld soll vor allem in eine sehr gute, breit abgestützte Vorausplanung in der allgemeinen Palliative Care fliessen, also beim Hausarzt oder bei der Spitex. Auch sollten mehr mobile Palliativdienste aufgebaut werden.

In welchem Land wird Palliativ Care vorbildlich umgesetzt? Kann die Schweiz etwas davon lernen?

In vielen Ländern, wo diese volkswirtschaftliche Perspektive, das heisst die Verantwortung für die ganzen Behandlungsketten bei Patienten im Zentrum stehen. Das sind Länder wie Kanada und Australien, aber auch die skandinavischen Länder. Es gibt auch einige hervorragende Beispiele aus Indien, wo das Engagement der breiten Bevölkerung in den Gemeinden eine tragende Säule für die Normalisierung des Lebensendes ist und wo dieses sehr gut in den Alltag integriert ist.

Zur Person

Zur Person

Steffen Eychmüller ist seit 2012 Ärztlicher Leiter des Palliativzentrums am Berner Inselspital. Er ist im Vorstand des Fachverbandes palliativ.ch und war früher Intensiv- und Transplantationsmediziner.

«10vor10»-Serie

60'000 Menschen sterben jedes Jahr in der Schweiz. Der Bundesrat will, dass jeder Zugang zu Palliative Care hat – einer Form von Medizin, die Schmerzen lindert und Lebensqualität erhält. Das BAG geht davon aus, dass künftig zwei Drittel der Sterbenden Palliative Care in Anspruch nehmen. Was heisst das? Dieser Frage geht die «10 vor 10»-Serie nach.