Kostengutsprache vor Operation: Nie hundertprozentige Sicherheit

Operationen, Therapien, Medikamente: Oft übernehmen Krankenkassen die Kosten dafür erst nach einer Kostengutsprache. Diese stellen die Krankenkassen vielfach dem Arzt oder dem Spital aus. Die Ombudsstelle der Krankenversicherungen rät, immer auch eine persönliche Kostengutsprache zu verlangen.

Patient B.S. hatte die Rechnung ohne seine Krankenkasse Visana gemacht: Die Kosten für die bevorstehende Knieoperation würden übernommen, bestätigte die Versicherung dem Spital per Kostengutsprache. Drei Monate nach der Operation dann die Mitteilung an den Patienten: Es handle sich nicht um eine Pflichtleistung, daher könne nun doch keine Kostengutsprache geleistet werden. Erst als sich das Konsumentenmagazin «Espresso» von Radio SRF 1 bei der Visana meldet, prüft diese den Fall eingehend und übernimmt die Kosten doch noch – und zwar für die gesamte Operation. Die Versicherung tut dies «im Sinne eines Entgegenkommens», schreibt sie in einer Stellungnahme.

Versicherung entschuldigt sich

Tatsächlich beinhaltete der Eingriff an Patient S. eine sogenannte Nichtpflichtleistung – eine Leistung also, welche Krankenkassen gemäss der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV) nicht übernehmen müssen. Dass die Visana dies erst drei Monate nach der Operation merkte, ist der Versicherung unangenehm: «Wir entschuldigen uns in aller Form für dieses Vorgehen. Dies entspricht keinesfalls unseren Vorstellungen von Servicequalität.»

Krankenkassen sichern sich ab

Kostengutsprachen sind unter anderem bei Operationen, Spitalaufenthalten oder Kuren üblich, ebenso bei bestimmten Medikamenten. In der Regel stellen Krankenkassen diese Gutsprachen den Leistungserbringern aus, also dem behandelnden Arzt oder der Klinik. Diese Kostengutsprachen sichern die Patienten aber nicht ab: Wird etwa bei einer Operation dann ein Eingriff gemacht, der nicht zu den gesetzlichen Pflichtleistungen gehört, kann die Krankenkasse das Geld beim Versicherten einfordern.

Tipp: Immer eine persönliche Kostengutsprache verlangen

Die Ombudsfrau der Krankenversicherer Morena Hostettler Socha empfiehlt Patienten deshalb, von der Krankenkasse immer auch eine persönliche Kostengutsprache einzuholen. Das zwingt die Krankenkasse, den Eingriff oder die Therapie genau zu prüfen. Am besten sei es, vom Spital oder vom Arzt eine Kopie der Kostengutsprache zu verlangen und diese an die Krankenkasse zu senden mit der Bitte, eine entsprechende Kostengutsprache auch an einen persönlich auszustellen. «Eine hundertprozentige Sicherheit hat der Versicherte indes nie», sagt die Ombudsfrau. Denn die Krankenkasse könne sich absichern mit dem Hinweis «vorbehaltlich, es handelt sich um Pflichtleistungen».